Rekrutacja do żłobka w Seroczynie FORMULARZ REKRUTACYJNYdo projektu „Pierwszy żłobek w Gminie Wodynie” współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego na lata 2014–2020. Działanie 8.3 Ułatwianie powrotu do aktywności zawodowej osób sprawujących opiekę nad dziećmi do lat 3, Poddziałanie 8.3.1 Ułatwianie powrotu do aktywności zawodowej realizowany przez: Gminę Wodynie , ul. Siedlecka 43, 08 – 117 WodynieWypełnia Kandydat/ka do Projektu „Pierwszy żłobek w Gminie Wodynie” (rodzic opiekun prawny dziecka)1. Imię *Podaj imię2. Nazwisko *Podaj nazwisko3. PESEL *Podaj nr pesel4. Seria i nr dowodu osobistego *Podaj nr i serię dowodu osobistego5. Płeć *Podaj płeć6. Województwo *Podaj województwo7. Powiat *Podaj powiat8. Gmina *Podaj nazwę gminy9. Miejscowość *Podaj nazwę miejscowości10. Ulica *Podaj nazwę ulicy ( w przypadku braku wstaw : " -- "11. Nr budynku *Podaj nr budynku12. Nr lokalu *Podaj nr lokalu ( w przypadku braku wstaw : " -- "13. Kod pocztowy *Podaj kod pocztowy14. Telefon kontaktowyPodaj numer telefonu kontaktowego15. Adres e-mailPodaj adres e-mail16. Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu *Please select an option- osoba bezrobotna zarejestrowana w ewidencji urzędów pracy- osoba długotrwale bezrobotna zarejestrowana w ewidencji urzędów pracy- osoba bezrobotna niezarejestrowana w ewidencji urzędów pracy- osoba bierna zawodowo- osoba pracująca, zatrudniona w:Wybierz właściweZatrudniona(y) w:W przypadku osoby pracującej proszę podać dokładną nazwę i adres pracodawcy17. Pełnienie funkcji opiekuńczych nad co najmniej 3 dzieci (rodzina wielodzietna) *Please select an optionTAKNIEProszę wybrać TAK lub NIEW przypadku zaznaczenia odpowiedzi TAK wskazać dzieci i ich wiek:W przypadku zaznaczenia odpowiedzi TAK wskazać dzieci i ich wiek18. Rodzic/Opiekun prawny, zgłaszający dziecko do żłobka posiada orzeczenie o niepełnosprawności *Please select an optionTAKNIEProszę wybrać TAK lub NIE19. Dochód nie przekracza 150% właściwego kryt. dochodowego *Please select an optionTAKNIEProszę wybrać TAK lub NIE20. Deklaracja powrotu do pracy po rozpoczęciu udziału w projekcie lub zobowiązania do poszukiwania pracy *Please select an optionTAKNIEProszę wybrać TAK lub NIEW przypadku wskazania odpowiedzi TAK wskazać miejsce powrotu do pracy lub miejsca aplikowania o pracę:W przypadku wskazania odpowiedzi TAK wskazać miejsce powrotu do pracy lub miejsca aplikowania o pracęDane dziecka, które będzie zgłoszone do żłobka:1. Imię *Podaj imię2. Nazwisko *Podaj nazwisko3. Data urodzenia *Wybierz datęMiejsce zamieszkania dziecka:4. Powiat *Podaj powiat5. Gmina *Podaj nazwę gminy6. Miejscowość *Podaj nazwę miejscowości7. Ulica *Podaj nazwę ulicy ( w przypadku braku wstaw : " -- "8. Nr budynku *Podaj nr budynku9. Nr lokalu *Podaj nr lokalu ( w przypadku braku wstaw : " -- "10. Kod pocztowy *Podaj kod pocztowy11. Preferowany termin oddania dziecka pod opiekę Żłobka (nie później niż 2 miesiące od momentu złożenia formularza – w przypadku wskazania terminu późniejszego Beneficjent zastrzega sobie prawo do przesunięcia oceny do kolejnych tur naboru). *Wybierz datęDodaj załącznik *Przeciągnij i upuść (lub) Wybierz plikidodaj deklarację uczestnictwaDeklaracja uczestnictwa w projekcieZgodnie z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie "Pierwszy żłobek w Gminie Wodynie" do formularza rekrutacyjnego składanego w formie elektronicznej należy dołączyć skan bądź zdjęcie wypełnionej i własnoręcznie podpisanej Deklaracji uczestnictwa w projekcie: Deklaracja uczestnictwa w projekcie ( pdf, 763KB)Deklaracje, zobowiązania i Oświadczenia.1. Deklaracja zgody na wzięcie udziału w projekcie - Ja niżej podpisany/a deklaruję zgodę na uczestnictwo w projekcie pn. „Pierwszy żłobek w Gminie Wodynie” realizowany przez: Gminę Wodynie , ul. Siedlecka 43, 08 – 117 Wodynie2. Oświadczenia dotyczące spełnienia kryteriów kwalifikowalności uprawniających do udziału w projekcie - Ja niżej podpisany/a oświadczam, iż spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające do udziału w projekcie:a. jestem rodzicem/opiekunem prawnym dziecka do lat 3, którego dane wskazałem/am powyżej.b. zamieszkuję w rozumieniu przepisów Kodeksu Cywilnego na obszarze Gminy Wodynie. c. jestem rodzicem/opiekunem prawnym pozostającym poza rynkiem pracy ze względu na obowiązek opieki nad dziećmi w wieku do lat 3 i bez otrzymania wsparcia nie będę w stanie powrócić do czynnego życia zawodowego3. Deklaracja powrotu do czynnego życia zawodowego - Ja niżej podpisany/a deklaruję chęć powrotu do czynnego życia zawodowego po przerwie związanej z urodzeniem i/lub wychowywaniem dzieci do lat 3.4. W przypadku przyjęcia mnie do projektu zobowiązuję się do:- przekazania Beneficjentowi danych dotyczące mojego statusu na rynku pracy w terminie 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie.- udostępnienia danych dotyczących mojego statusu na rynku pracy w ciągu trzech miesięcy po zakończeniu udziału w projekcie,5. Zostałem/am poinformowany/a, że projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego RPO WM 2014 - 2020.6. Oświadczam, że zapoznałem/am się i akceptuję Regulamin udziału w projekcie pn.„Pierwszy żłobek w Gminie Wodynie”. 7. Potwierdzam prawdziwość podanych przeze mnie danych zawartych w formularzu rekrutacyjnym do projektu. Jednocześnie jestem świadomy/a odpowiedzialności cywilnej wynikającej z przepisów art. 415 Kodeksu cywilnego.Polityka prywatności - RODO *Oświadczam, iż zapoznałam(em) się z polityką prywatności dostępną pod adresem: https://www.wodynie.eu/polityka-prywatnosci/ oraz regulaminem: Regulamin-rekrutracji-i-uczestnictwa-w-projekcie-Pierwszy-zlobek-w-Gminie-Wodynie.pdfPrześlij formularz Klauzula informacyjna Pobierz Projekt współfinansowany z Europejskiego Funduszu Społecznegow ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego na lata 2014-2020 Skip back to main navigation